普惠型商业保险如何保障罕见病

来源：一财网

原标题：普惠型商业保险如何保障罕见病

从宏观看，普惠险或任何一种医疗保险的制度设计，在实施前后、制度内外总要遇见被动的、预料外的实际影响。从微观看，部分普惠险产品支持罕见病缺口保障，能够促进相关罕见病诊疗水平提高。

“保障范围”和“理赔门槛”这两个因素，真正决定了各地普惠险对罕见病的保障范围和程度。同时，也存在诸如“医保目录内报销限制” “自付免赔额限制” “特定药品清单限制”及“既往病史限制”四大理赔门槛。这使得各地的普惠险保障罕见病程度不尽相同。

在各地普惠险产品中，有一些特药清单分别包含肺动脉高压、克罗恩病、肢端肥大症、多发性硬化、四氢生物蝶呤缺乏症、戈谢病、C型尼曼匹克病等罕见病用药。对于存在既往病史不保的普惠险产品，既往病史限制通常不包含罕见病。关于普惠型商业保险如何保障罕见病，相关条款分析最近已进入实务转化阶段。

近日，浙江衢州市全民健康补充医疗保险（惠衢保）正式上线，实现全体职工、城乡居民基本医疗保险参保人员无差别保障，参保人员享受相同保费标准、保险范围、待遇水平。不设置投保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩。2021年的保费确定为100元/年·人。以后会根据“惠衢保”的收支运行情况，综合考虑各方因素，适当予以调整。支付范围覆盖参保人员符合基本医疗保险政策规定的大病保险支付范围内的自付费用、住院和特殊病种门诊的目录外药品费用，同时将部分高额自费特殊药品也纳入支付。年度总保额150万元。

本文探讨罕见病缺口保障、普惠型商业保险之间的微妙映射关系，间接涉及多层次保障建设。

普惠险面临罕见病保障的是与非

普惠险在湖南长沙亮相时，还被医保部门撇清过关系。不过，最近海南省、四川成都市等地方医保部门对普惠险合作有公开化的支持。笔者观察：仍有相当一部分普惠险产品处于“医保未主导设计、不负责管办”的状态，“惠衢保”算是地方医保部门有公开化支持的产品，结果赶上被罕见病缺口保障狙击，算不算运气差？其实，这是无法避免的。

罕见病缺口保障与普惠险的关系，最早是联系不到一起去的。但现在不仅被提出来，还要实务转化、出险理赔。从罕见病缺口保障看，该不该“慷普惠险用户之慨”，与能不能“慷普惠险用户之慨”是两码事，且“该不该”比“能不能”要复杂、难解得多。从普惠险的运行角度看，为所有参保用户提供保障，肯定是初心，所以这是无法避免的。

笔者注意到部分普惠险产品与罕见病缺口保障交锋、融合时的微观风险：一是因为特药清单及总保额的关系，部分普惠险产品可能吸引部分罕见病患者跨省、跨市前来取得参保资格、获取待遇享受，这在保险政策及实施上是无法避免的；二是因为固有的欺诈骗保行为的关系，借由前一种风险，诱使普惠险用户对统筹共济资金不加珍惜。

普惠险接招罕见病保障的形与神

普惠险要接招罕见病部分保障以及其他重特大疾病医疗保险功能，要有一招准备。那就是对跨越高免赔额，且最终预计补偿金额高的患者病例，不仅要知其然，还必须知其所以然。为什么呢？根据多层次保障体系要建立重特大疾病医疗保险和救助制度的任务，对于参保用户的较大或重大医疗费用支出，普惠险要统计后寻求医疗救助。

普惠险也是保险，作为经营数据的行业，商保公司不能仅凭保费调整就把运行管理的合理性一推二六五，这样对参保用户并不公平，也丧失了对多层次保障体系建设的应尽义务。笔者认为，从罕见病缺口保障与部分普惠险产品的良好互动，也有积极的一面。比如，这为财政、医保、民政、扶贫等部门、慈善力量、患者提供资金融通。

不管是部分普惠险产品有意为之地设计开口，还是粗心大意地漏掉了风险敞口，还是有心堵住罕见病缺口保障却无胆量冒犯社会公议舆论。我们从开篇建立的话题联系也看到“按病种”保障的内涵。笔者认为，“按病种”已不仅体现在支付、监管方面，也必将体现在待遇、筹资上。从某种意义讲，“按病种”在整个健康保障上开启了新型范式。

普惠险并不大的资金池该怎么想

普惠险是一种特殊的商业保险，而商业保险理赔与监管仍在发展道路上。从我国商业保险市场成熟程度看，在保险产品的质量、低价、便利三个维度上，还无法做到较精确的评价。有时可用难得糊涂来自我安慰。但即便如此，公平和效率还是要讲求的。参保用户关注保障条款是否能兑现，制度运行关心当期运行平衡是否可安全抵达。

只有特别擅长数据挖掘、关心学习医疗费用场景风险的商保公司，才可能把普惠险产品运行看作一次较低层次统筹区域内的试验。部分普惠险产品对既往病史的除外责任，许多商业医疗保险对参保用户年龄的限制，其实都是费用风险保障能力不平衡、不充分的体现，都需要通过具体保险方案的核保、核赔来维系适合产品的生存发展。

从部分普惠险产品与罕见病缺口保障的交锋问题，我们也能看到在社会保险、商业保险领域强化立法的重要性、必要性。保险领域充斥着权利冲突的风险，比如：参保用户的个体权利可能被普惠险产品侵犯；普惠险产品的集体权利可能被社会医疗保险或特定疾病、特殊群体侵犯。在这些立法不完整的情况下，权利维护成本太过昂贵。

全社会关注罕见病人群的必然性

从宏观看，普惠险或任何一种医疗保险的制度设计，在实施前后、制度内外总要遇见被动的、预料外的实际影响。普惠险产品不管有没有医保部门主导设计、统筹管办，都要遇见这样那样的意外问题。供给侧改革也好、改良也好，需求侧改革也好、不改也罢，保险服务在供需利益交锋后才能尽量取得一致。笔者乐见罕见病患者充分使用普惠险，这本身是一个利用过程，探索总是有益的。

从微观看，部分普惠险产品支持罕见病缺口保障，能够促进相关罕见病诊疗水平提高。在“十四五”期间，全社会均更加关注罕见病患者医疗权利、治疗效益，关心因病致贫群体基本生活保障及经济社会可承受的医疗救助，关切仍无特效药可用可及、仍无罕见病有效防治办法。从医防协同参与后的“四医联动”看，罕见病从被关注对象到逐步被提高保障、适度保障，是深化综合医改的题中应有之义。

（作者系医保领域研究者，丝路国际产能合作促进中心研究员）