医保待遇清单制度落地 医药市场转型趋势明确

8月10日，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》（下称《意见》）。这是继2019年推出《征求意见稿》之后，医保待遇清单制度正式正式出台。医保待遇清单制度延续了国家医保局在监管层面的原有逻辑，首先，权力持续上收，但会在保证基本规则的前提下给予地方一定的灵活性。其次，加深保障并提高保障层次，这将推动现有医疗服务和药品耗材市场的加速转型。

第一，《意见》在原则上明确了加深保障、明确筹资水平和待遇相等、并鼓励多层次医疗保障体系，“守住政府责任边界，科学确定筹资待遇水平和各方负担比例，实现医保制度可持续发展。坚持责任分担、多元保障。坚持权利和义务对等，完善风险分担机制，鼓励发展多层次医疗保障体系。”。

加深保障是重点。作为主要支付方的医保覆盖面重心明显偏向住院、严重慢性病和大病，因为在这些方面的原有保障较弱，大病患者有因病致贫的风险。支付方在这些方面提高报销比例将成为长远的趋势。

随着对药价的压制，医保结构性调整的一个最主要方面就是加深保障，从《意见》可以看到，在住院支付政策上，“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险支付比例不低于60%”。

与征求意见稿的2019版相比，2020版模糊了职工医保和居民医保各自的支付比例，只是给出了两者总体的支付比例，这表明，由于各地经济发展不平衡，如果全国设定统一标准，可能对筹资能力较弱的地区带来较大的负担，尤其在财政补贴较大的居民医保领域会给当地财政带来过重的负担。因此，在总体支付比例明确的框架下，各地因地制宜来制定自身的不同医保体系的支付比例会是一个比较合理的模式。

而且，在征求意见稿2019版原先提出的“逐步取消大病保险的最高支付限额”改为了“职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右”。

随着过去几年医保的覆盖面扩大，医保的保障深度也得到了很大的提升，尤其是城乡居民医保领域的保障幅度逐步加大。但在筹资水平没有大幅上升的前提下，无限制提高大病医保限额对医保基金带来风险。此次《意见》明确了大病保险的最高支付限额，这代表在大病领域的保障将有限度地加深，从而强化医保覆盖能力。

不过，“对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额”。“医疗救助对低保对象、特困人员可按不低于70%比例给予救助，其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象，具体比例由各统筹地区根据实际确定”。这意味着在推进保障的过程中，对于有困难对象还是要加大保障力度，减轻大病的经济负担。

而在门诊支付待遇政策上，由于职工医保门诊统筹政策已经发布，《意见》强调了门诊统筹在居民医保的政策：“对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%”。这与原先强调居民医保的门诊统筹只是在基层医疗支付比例不低于50%有了很大的推进，意味着居民医保可以在医院也能享受50%的报销比例。

随着统筹层次上抬到地级市，居民医保进入地市级医院看病不再算异地就医，居民医保的门诊统筹能覆盖到医院也是提升保障能力的体现。不过，居民医保的缴纳水平较低，长期依靠财政补贴，门诊统筹在县和地市医院也达到50%的报销水平给基金运营带来一定的压力。

“门诊慢特病等特殊支付政策：把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。”

由于中国职工医保分为个帐和统筹两部分，个帐主要覆盖门诊。由于很多药品和治疗手段在门诊受到了较大的限制，才被迫去通过住院获取，这提高了住院率，加大了医保资金的支付压力。但个帐部分的资金相对有限，也无法发挥保险风险共济的特点，一旦病人患有慢病和大病后需要长期看病和服药，病人的财务压力很大。很多地区为了解决这个问题就开通了门诊慢病和门诊大病，使用统筹资金为门诊病人提供就诊和治疗。门诊统筹按病种支付，主要集中在报销治疗和药品。从门诊慢病和门诊大病的出发点来看，除了加大覆盖以提高保障的深度，也有缓解和降低住院的意图。

第二，《意见》明确了央地各自的原则：“统筹制度政策安排，明确决策层级和权限，既规范决策，又鼓励探索，推进医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化”。这意味着在在基金支付的项目和标准上，明确了在国家统一制定规则，各地在这一规则上可有一定的灵活性。

在严格决策权限这一栏再次明确了这一点：“国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策。各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团（以下统称省）可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇等政策并根据国家有关要求动态调整。各统筹地区按照有关规定制订实施细则，并负责组织落实”。

在药品目录和医疗服务目录上，原先的省级医保目录将不再获得允许，“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。”

这意味着国家医保局将这一权力直接收归中央，也不再给予地方以灵活性，药企和耗材厂商很难寄希望于通过省级医保目录增补来弥补未能进入国家医保目录的缺失。而原先在征求意见稿中允许“各省可在国家规定范围内适当调整”的表述则被删除，这意味着医疗服务项目和设施范围的规则制定也将全部由国家制定，各地只能在限定的范围内进行调整。

不过，《意见》删除了征求意见稿中的支付标准的相关表述，这意味着未来药品、服务和耗材的支付标准将仍按现有模式操作。

从药品支付标准来看，药品和耗材集采所确定的价格未来可被视为医保支付的全国标准，而目前各省正在展开的药品集采则可视为地方自己的标准。可以预见的是，未来在全国用量较大的药将更多的由国家制定支付标准，而在某些地区用量较大的药品则更多的会交给地方。而从一直开展的某些地区的联合采购来看，几个省联动产生的价格也有可能会成为部分地区共同的医保支付标准。在这一过程中，国家医保局和各地区在一定程度上是可以形成联动，特别是在部分药品快速放量的情况下，国家医保局的集采可随时进入市场，这对药价的影响将是非常大的。

而从服务支付标准来看，未来门诊的混合支付模式和住院的DRG支付模式将是在国家标准的基础上进行调整，各地形成自己的医保支付标准。这一方面是根据各地的经济水平和实际支付能力，另一方面也是根据当地的医疗成本来做一个调整。由于服务标准的调整需要精细化管理能力的提升，这一过程相对药品将缓慢一些。

第三，提高统筹层次是医保可持续性发展的主要手段之一。在之前讨论的支付项目和标准上，《意见》已经取消了省级医保目录，明确了医疗服务项目和设施范围的规则制定由国家进行，医保支付标准直接使用国家支付标准。

而在住院和门诊的起付标准和支付比例上，“各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。不得自行制定个人或家庭账户政策。逐步规范缴费年限政策”。清单明确了范围，并明确的要求地方不得制定个人或家庭账户，这意味着全国各地的个人和家庭账户的政策都将被迫改变，这也为个帐的改革提供了方向，即在国家统一指导下进行全国性的改革。

所有这些举措一方面意味着权力的上收，但也意味着未来提高统筹层次将是权力上收的主要推进手段，目前过低的医保统筹层次将得到改观。

总之，医疗保障待遇清单管理制度一方面明确了权责对等，明确了保障的范围和标准，另一方面也将极大的改变当前的医疗服务和药品市场结构，医疗服务机构和药企很难通过绕道地方相关特殊政策来规避。