医疗机构在耗材集采后的博弈

与药品集采快速全面铺开相比，高值耗材集采的进展并不快，这一方面是因为耗材并没有一致性评价，产品编码不统一等因素制约了集采的开展，另一方面，高值耗材主要在手术中使用，也是医疗机构收入的主要来源之一，比起药价改革的挑战也更大。

随着药品零加成和药占比的持续下降，二三级医院尤其是500床以上的大型医院主要收入增长来自住院，其中以手术费用和耗材为重。2019年，公立三级医院的卫生材料收入占到总收入的14%，但如果分机构类别来看，委属综合性医院的卫生材料收入占比已经到19%，而省属医院的占比也到了18%，地级市属略低于全国平均，为13%。而同期委属、省属和地级市属的药占比都是28%。这意味着高值耗材已经成为大型医院的第二大产品收入，而且与药品收入占比的差距已经日益缩小。

图表1：2019年各类型综合医院收入结构（按收入类别分）

数据来源：历年中国卫生健康统计年鉴，Latitude Health分析

而如果仅从住院收入结构来看，在大型医院，卫生材料收入的占比已经超越药品成为第一大收入，尤其在委属和省属综合性医院，卫生材料收入占住院收入的比例分别为31%和27%，而药占比则分别为26%和27%。地级市属的耗占比只有20%，低于药占比的27%。

图表2：2019年各类型综合医院住院收入结

数据来源：历年中国卫生健康统计年鉴，Latitude Health分析

三级医院在药占比下降的市场环境下，卫生耗材占比不断攀升，这一方面提示三级医院进行了更多复杂的治疗，一方面也提示大型医院在药品收入受到限制的情况下，会转向其他更能创造高收入的方面，而卫生材料就是其中一个重要方面。

由于耗材占比持续提升，对医保产生了巨大的压力，高值耗材集采也就步药品集采的后尘而开始持续推进。当然，从第二轮集采可以看出，企业报价更为理性，入围企业也更多，这有助于保证市场的可持续性。不过，随着更多耗材集采的展开，耗材市场必然像仿制药那样出现市场规模的缩减，这对企业和医疗机构来说都面临一定的压力。从企业的角度来看，只有通过创新去开发更多新技术或新材质的产品，才能在未来的集采和价格谈判中占据主动地位，从而保证自身营收的增长。但研发不是短期就能出结果的，收购可能是更快捷的方法，未来器械市场的并购将会非常活跃。

高值耗材集采主要冲击的是大型医院，他们的应对方法分为三种：选用其他更昂贵的在医保目录内的替代性耗材、诱导病人使用自费耗材或者将病人导流到不受集采影响的民营医院。

首先，替代性耗材是最容易操作的应对模式。比如，心脏支架集采之后就采用药物球囊，由于球囊的价格还维持在高位，医院能弥补一部分耗材收入的损失。一般来说，替代性耗材可以联合使用或直接替代，如能联合使用是最佳的规避政策的模式，因为这既满足了集采对医院的用量指标，又能通过替代性耗材继续赚钱。不过，使用替代性耗材有一个前提，必须也在医保目录内，否则就是自费耗材，很难获得足够体量的病人。不过，随着替代性耗材使用的增加，对这类产品的集采也有可能会跟随而至，医院获取的只是时间差和一定喘息机会。

其次，诱导病人使用自费耗材是各国医疗机构面临医保支付改革通用的方法，能够较好的解决替代性耗材再被纳入集采的问题。从其他主要发达国家的医保支付改革来看，随着高值耗材价格的下跌，医生和医院越来越多诱导病人使用自费耗材。不过，自费耗材的价格较贵，用户的经济能力是关键，在市场规模上很难达到医保的水平，如果一个高值耗材彻底退出医保，其在自费的模式下是很难做到原来的体量的，营收的下降也是必然的，只是保住了利润的绝对数，利润率却不一定能好于集采产品。

当然，自费耗材在部分商保较为发达的国家和地区还是获得了一定的发展，这主要是因为这些地区的商业保险较为发达，用户对商保的支付能力较强。随着DRG的逐步推开，医生为了满足打包支付价的限额，也会诱导病人使用自费耗材，这将在未来推动自费耗材使用的进一步扩大。不过，支付方对自费耗材的使用会进行监控，有的国家或地区会要求使用自费耗材前不仅要有病人的签字，还必须由医保部门批准，这将会限制一部分自费耗材的使用。

最后，导流病人去民营医院。由于民营医院不受集采影响，将病人带到民营医院将能够继续使用原价的高值耗材。不过，医保局推出耗材集采的最终目标是据此推出医保支付价，除非是不使用医保的中高端医院，其他民营医院只要使用医保就很难最终规避这一政策。而如果导流病人去民营医院只是去使用自费耗材，在公立医院也可以这么做。当然，如果未来医保对自费病人也需进行核准才能使用自费耗材，导流还是具备一定的优势，毕竟在不使用医保的中高端医院可以规避审核。

不过，无论是诱导病人使用自费耗材还是将病人导流到民营医院，其市场规模都不会很大，只能成为一个小市场。如果想要获取足够的规模，医院只能在现有的框架下进行发展，在技术能力有保证的前提下，通过获取更多的病人仍能维持增长。当然，这会促进大医院进一步虹吸病人。

总体来看，耗材价格下降之后，医疗服务收入的提升将是整体改革最具挑战的一环，这也是医疗服务价格改革试点所要探索的。