又有数款惠民保问世、升级：各地开启新一轮投保 保费、保障有哪些调整？

21世纪经济报道 李致鸿 北京报道继今年“沪惠保”、“北京普惠健康保”上线后，各地惠民保你追我赶，加速落地。近一个月来，数款惠民保问世，有的是首次推出，有的则是在原有基础上的升级，对主要责任、保费定价、增值服务等方面进行了一定调整，开启了新一年的投保工作，有的承保单位和服务平台出现一定变化。

10月15日，银保监会发布的《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》指出，保险机构应多领域丰富产品供给，加大普惠保险发展力度，服务养老保险体系建设，满足人民健康保障需求，提高老年人、儿童保障水平，加大新产业新业态从业人员、各种灵活就业人员等特定人群保障力度。

新的投保工作开始进行

早在2015年，深圳推出“重特大疾病补充医疗保险”，采取“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式，惠民保由此诞生。随后，惠民保陆续在几个城市落地。2020年以来，惠民保则如雨后春笋般在全国各地铺开。

据不完全统计，各地惠民保达130余款。惠民保通常由地方政府、商业保险公司以及第三方平台联合推出。考虑到各地方医保政策不一，市民年龄结构、医疗费用不同，以及经济整体发展水平的差异化，“一城一策”的定制化模式是当前惠民保的主流运营模式。

值得一提的是，除保险公司外，惠民保对第三方平台起到了高效引流的作用。根据镁信健康联合中再寿险发布的《2020年特药责任理赔报告》，自2018年镁信首次与保险公司合作推出含有特药责任的保险至今，总计为超过2000万保单持有人提供服务；相较之下，2020年惠民保险爆发式增长对健康管理服务公司的引流更高效，截至2021年1月，惠民保险为镁信健康带来2000万单的保单服务。

目前，一些地区惠民保新的投保工作正在如火如荼进行。例如，10月12日，“苏惠保2022”升级回归。对比发现，苏惠保对主要责任、保费定价、增值服务等方面进行了一定调整，保费由49元适度提升至79元，最高保额由去年的200万元升至400万元。其中，在扣除免赔额后，普通参保人员医疗费用赔付比例从70%提升至90%，患有既往重症的新参保人员继续按30%比例赔付；特定高额自费药品目录由原来的20种调整扩展至30种。

对于连续参保苏惠保的被保险人，以连续参保的首次参保时是否患有既往重症来判定是否属于“既往重症人员”，若首次参保未患有既往重症，则连续参保后均按照普通参保人员享受保障。

此外，苏惠保还有两项新增责任。其中，重度恶性肿瘤住院津贴保险金责任保底赔付1000元，预计将使苏惠保惠及面扩大一倍以上；质子、重离子医疗保险金和CAR-T疗法保险金两项责任保额均为100万元，且不设免赔额，赔付比例为70%。

再如，去年“淄博齐惠保”投保人数达到121.36万人，截至今年8月底累计理赔达8290万元。9月6日，“淄博齐惠保2021”上线发布，其保障范围也进行了调整：基础版99元/年，可获得最高200万元保额医疗保障；升级版149元/年，包括200万元保额医疗保障和10万元保额罕见病药品保障，升级版既往症也能赔，不限身体状况也无需体检。升级版保障范围更广，且赔付比例也有提升，年度免赔额为2万元，医疗费用赔付比例非既往症由去年的80%提高至85%，既往症赔付比例为40%。

惠民保的定位介于基本医保和商业保险之间，本质是商业保险。作为基本医保的补充，惠民保对医保外的药品和医保后医疗费用的补偿进行了积极探索，可以支持基本医保降低大病、特药等方面的支出。

今年9月，国务院办公厅关于印发的《“十四五”全民医疗保障规划》指出，鼓励商业健康保险发展，“更加注重发挥商业医疗保险作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提高保障水平和服务能力”，“厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用”等。

惠民保与百万医疗不能重复报销

前几年，百万医疗高歌猛进，而这一两年，惠民保攻城掠地。面对惠民保与百万医疗之间的选择，圆心惠保产品精算中心总经理朱云飞表示， 惠民保与百万医疗的互补作用大于替代作用，这是因为二者在保障范围、覆盖人群上有一定差异。

具体而言，“百万医疗普遍年保费在几百至上千元不等，属于中端医疗险，以健康体为覆盖人群，核保条件严格，投保年龄基本在65周岁以内，免赔额相对惠民保略低，保障范围更大。惠民保年保费不超过200元，属于普惠医疗险，覆盖人群更广，大部分产品带病体可保可赔，无投保年龄限制，作为基本医保和大病保险之后的第三层有效补充，能够紧密结合医保体系，解决医保报销后的个人自付及自费医疗保障问题。可见，二者互补效应大于替代效应。”

水滴用户研究中心、水滴保险研究院、水滴大病研究院联合发布的《县域健康保障分析报告》显示，近几年，百万医疗快速增长，但整体渗透率仍然不高，一二线城市渗透率可达8.5%左右，三线及以下城市渗透率最高仅为6.2%，总体低于惠民保。但因百万医疗性价比较高，未来在低线城市仍有较大发展空间。值得关注的是，百万医疗投保用户年龄在40岁以下居多，投保惠民保年龄在40岁以上的用户比例较高。从长远看，这两种产品或将差异化定制，具有一定的补充性而非替代性。

不仅如此，朱云飞认为，惠民保与百万医疗报销范围有所交叉，但侧重点不同。“惠民保的定位是普惠与补充，作为基本医保和大病保险之后的有效补充，采用价格普惠、不设投保门槛的保障模式，同时部分产品引入海外药品与器械责任，补充海外就医的特定医疗场景，形成不同需求层面的多层次医疗保障体系，但往往需要客户承担一定的自付比例，降低逆选择风险。百万医疗相对来说投保有一定的门槛，重点更多在于突破了医保目录范围，赔付比例更高、免赔额相对较低，在赔付责任上与惠民保有一定的交叉，但可以作为惠民保的有效补充。”

而摆在不少消费者面前的一个现实问题是，“已经投保了百万医疗，还要不要投保惠民保？”慧择寿险商品中心商品总监夏素小娟认为，消费者若已经投保百万医疗，则不需要投保惠民保。与惠民保相比，百万医疗的保障范围更广、免赔额更低，赔付总额更高，而且两者不能重复报销。但若是投保百万医疗被除外承保，可以补充惠民保来承担这一部分的责任。

夏素小娟以今年大热的“沪惠保”为例，对惠民保和百万医疗的理赔区别进行分析（仅为参考）。张某以非既往症人群投保沪惠保，后因肺癌住院，共计花费45万元，经医保报销后，医保目录外费用需要支付22万元，另从院外购买15万元抗癌靶向药。

通过沪惠保报销：住院医疗费（22万元-2万元免赔额）*70%=14万元；特药费15万元*70% =10.5万元，共计报销24.5万元（如果是既往症人群报销比例为50%，报销额度为17.5万元），张某原本需要自掏腰包37万元，通过沪惠保理赔，个人需承担12.5万元（如张某以既往症人群投保，个人需承担19.5万元）。

通过百万医疗报销：住院医疗费（22万元-1万元免赔额）*100%=21万元；特药费15万元*100%=15万元，共计报销36万元，张某仅需承担1万元。如果张某购买的是长期百万医疗（保证续保），第二年如果还在持续治疗，还能继续100%报销，也不会影响续保。

综合来看，惠民保具备不限年龄，不限职业，不限疾病的特点，更适合买不了百万医疗的人群，比如老年人群、身体健康异常严重人群、高危职业人群。

对寿险长期业务带来短期困扰

惠民保确实搅动了保险市场的一池春水。上述《报告》显示，在现阶段不可忽视的一点是，惠民保对于其他商业保险产品会形成一定挤出效应，尤其是县域用户，半数以上认为买了惠民保就没有必要购买其他商业保险。

惠民保的出现在短期内对百万医疗险造成了一定的影响，但从长期看，惠民保也承担了全民医疗保险教育和客户医疗保险需求激发的作用。瑞士再保险中国区寿险及健康险解决方案部负责人刘翩翩指出，惠民保注重基层医疗保障，是在社保基础上的补充，虽然对百万医疗冲击相对较大，但是挑战与机遇并存，将会促使更多保险公司思考怎么打开新的客群。

她给出了一种思路。“百万医疗未来的趋势是往中高端走，因为当整个城市的保险意识加强，民众消费能力增加的时候，人们对保障和服务的要求会更高。惠民保保费通常一年在一二百元，百万医疗三四百元，高端医疗险则保费高昂，动辄过万。从几百元到过万的保费，这个区间很大却没有太多产品可供选择，这将是保险公司以后的发展方向，商业保险可以发力在保障范围及配套服务方面做得更优一些。”

事实上，惠民保对保险市场的影响不仅体现在百万医疗上。对于惠民保的快速发展，交银人寿董事长张宏良认为，这极大地促进了民众保险教育普及性问题的解决，也形成了一定的业务规模，这是好的一面。但另一方面也对传统的寿险长期业务带来了一些困扰，特别在短期对重疾险业务影响较大。

当然，重疾险一定有其独立的不可替代的价值，相信经过一段时间的比较与实践，市场就会恢复其应有的互为补充的平衡局面。但反观自身，需要清醒地认识到，传统的建立在信息不对称基础之上的公司高利润、业务员高佣金、所谓给客户高保障的重疾险打法，效率肯定大打折扣。

健康和可持续发展有较长的路要走

但无论是惠民保，还是百万医疗都存在可能无法续保的问题，长期医疗险成为不少消费者的新增选项。这背后亦折射出不少消费者在为惠民保的惠民动心时，也关心“第二年、第三年以及更远的未来还能不能投保”的问题。

普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾指出，在称赞惠民保惠民的同时，需要关注赔付率的数据以及保险公司持续经营惠民保的动力。商业保险机构最终是要追求盈利的，而惠民保的定位决定了其参保门槛低和定价低且具有刚性等特点，因此要特别警惕定价不足、赔付恶化、逆选择等风险因素。

目前，一些惠民保的理赔报告相继生成。以沪惠保的理赔情况为例，截至9月17日，沪惠保2个月累计受理理赔服务25400人次，累计赔付保险金1.28亿元，平均理赔时效2.48天。获得赔付的被保险人中，男性占比49%，女性占比51%。在年龄结构上，不满18周岁占比2%，18—65周岁占比55%，这其中30—59周岁占总赔案33%，66周岁及以上占比43%，获得赔付的被保险人中，年龄最小的4岁，年龄最大的97岁。从理赔金额分布看，理赔金额1万元以下的，赔付案件占比83％，赔付金额占比18%；1—5万元（不含），赔付案件占比16％，赔付金额占比62%；5—10万元（不含），赔付案件占比1％，赔付金额占比12%；10—50万元（不含），赔付案件占比0.3％，赔付金额占比8%；目前单例最高赔付额19.9万元。

作为惠民保的参与者，国富人寿有着自己的实践感受。惠民保近年来发展迅猛，在多个城市和地区落地，并且已经开始为参保客户的高额医疗费用支出提供理赔保障支持；惠民保在推广的过程中虽然会有不同程度的政府支持背景，但从产品根本的性质和特点上还是属于商业补充医疗保险，要想实现可持续性发展，保险公司需要在项目的风险管控和费用成本上做更多细致的工作。随着参与的主体、同质性产品的增加，市场竞争也将日趋激烈，参与项目的保险公司也会根据项目的经营情况在保费、保障范围上进行调整，让惠民保险更能体现出区域定制化差异和与当地市场适配性，也可以让消费者拥有更多的选择权，当然无论保费及保障如何调整，惠民保作为“惠民”产品的定位，都需要凸显其低价格、低门槛的普惠型特点，不会超出消费者的接受范围。

这也意味着，惠民保的价格可能并非一成不变，但惠民的定位不会改变。周瑾表示，惠民保的可持续健康发展有赖于各方的共同努力：商业保险机构在尝试性策略之后需要科学理性的做好产品设计与定价，并在存量客户的持续经营、筛选转化和价值挖掘上找到商业逻辑的落脚点；消费者需要理性看待惠民保的保障范围，并合理预期惠民保条款和定价调整的可能性；地方政府则在确保惠民保市场化运作的前提下，提供充分的基础设施便利和消费者教育，并行使相应的监督职责。

2020年11月，银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，要求保险公司在开展城市定制医疗保险业务时，遵从商业保险经营规律，市场化运作，按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

从长远看，作为以基本医疗保险为前提、构建和完善多层次医疗保障体系的补充医疗保险产品，惠民保未来的健康和可持续发展还有较长的道路要走。

国富人寿认为，由于惠民保属于健康保险，是一种特殊的消费品，并且主要是帮助参保人解决因大额医疗费用导致的家庭经济问题，绝大部分客户花了钱后不会马上感受到效果，只有在理赔时才体现产品的作用，客户收到的是延迟满足，因此除了继续依托其低门槛、低费率的优势外，还需要持续推进下沉市场，配合三四线城市政府或医保主管部门的需求，与医保进一步打通，或根据当地医保实际情况，走设计和定制差异化发展下沉市场的道路，同时需要对惠民保赋予更多的健康增值服务内含，将保险+医+药+健康管理等多个产业和环节融合，让客户可提前享受无使用门槛的健康管理服务，解决客户的医疗资源痛点，将事后治疗转向事前预防，最大限度地发挥参与惠民保项目的医药服务及健康管理机构的作用，打造覆盖全民的健康网，将客户购买惠民保的服务体验前置化，最终实现保险保障、医疗服务、健康服务的多维度发展。

（作者：李致鸿 编辑：马春园）