被医保局点名的顶级跨国药企 到底是怎么骗保的？

一月末，医药界发生了件大事。

1 月 29 日，国家医保局发表了一则名为《国家医保局回应制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题》的通告，揭露老牌药企骗保丑闻。

2 月 10 日，深圳医保局针对该案件，发布了一则的简要案情通报。

通告显示，「经缜密工作，成功破获该案件，打掉一个涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙，抓获涉案人员 17 名，全部依法采取刑事强制措施。」

图源：深圳市医保局官网

根据该知名药企 2021 年年报电话会记录，企业已经进行严格自查，并主动在内部提出承担责任，该案件属于「诈骗个案」。

但仔细看深圳医保局的公示，「国家医保局和公安部联手」、「全部依法采取刑事强制措施」，这一组词语依旧让人心惊。这可能是继2013年葛兰素史克「行贿门」事件后，跨国药企在华最大的丑闻。

骗保药真身

根据该药企 2021 年年报电话会记录，这个药物被纳入「EGFR T790M 突变阳性」的医保报销。

从很多信息来看，这次骗保药物的真身就是「奥希替尼」——全球第一个获批上市的三代 EGFR 抑制剂，该药企的明星产品。

该药企 2021 年报电话会中国区相关问答

图源：伊洛微信公众号

最初，奥希替尼上市价格达到惊人的 53800 元/盒。而在 2019 年，奥希替尼进入国家医保目录，价格为 15300 元/盒。2020 年，奥希替尼医保成功续约，价格降为 5580 元/盒。

按照医保报销比例 70% 来计算，自费仅需 1674 元/盒，每年的自费金额约为 20088 元。

作为首个且唯一一个一、二线治疗均被纳入医保的肺癌三代靶向药物，多项临床试验显示，奥希替尼可显著延长患者的无进展生存期近6个月（中位 PFS：10.1个月），创下了多项肺癌患者的生存数据记录。此外，对于肺癌脑转移患者，奥希替尼的疗效同样优异。

此前，价格是患者用药最高的门槛，而经过医保报销后，价差极大的奥希替尼几乎已经成为最优选择。

根据药企年报，2021 年奥希替尼全球销售首破 50 亿美元大关。在包括中国在内的新兴市场，奥希替尼年销售额增长了 6%，达到 13.36 亿美元；并指出，2021 年 3 月份生效的新版医保目录，纳入了奥希替尼的一线和二线适应症，带来的新增治疗需求基本与降价带来的影响相当。

医患间的灰色地带

回溯一下，奥希替尼相关销售被处罚并不是孤例。

四川省医保局的一则曝光文件显示，宜宾市医疗保障局根据实名举报线索调查，发现 2019 年 10 月至 11 月期间，医药代表李某通过伪造处方笺的方式，冒用病人杨某名义在宜宾康贝大药房购买奥希替尼 5 盒销售给他人，涉及医保金额共计 67047 元，其中已报销 13425.75 元，未报销 53621.25 元。

同一份文件还揭露了另外一起奥希替尼骗保行为：雅安市医保局组织对全市所有申报高值抗癌药品待遇的基因检测报告进行核查时，发现天全县参保人张某从 2019 年 9 月 23 日至 2020 年 2 月 28 日，涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付药品奥希替尼，涉及药品总费用 107,100.00 元，其中医保基金支付费用 95,897.90 元。

因为医保报销具有限定的支付范围，如奥希替尼的支付范围限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

所以，如果想进行奥希替尼医保报销，就必须提供 T790M 突变阳性的基因检测报告等材料。

铤而走险修改基因检测报告，买到相对廉价的药物，再分销出去，就是钻空子的一个「好方法」。

2021 年，阜阳市颍州区人民检察院发布一名阜阳医药代表起诉书：利用职权便利获得肺癌患者身份信息，代理三盒奥希替尼时通过报销骗取医保资金 3.7 万元。

虽然这家药企在电话年会中表示「深圳诈骗只是个案」，但至少，在整个肿瘤药物销售圈子里，用低投入换取高价药品，这潭水确实一眼望不到底。

对医药代表来说，违规行为是一种心知肚明的潜规则：做不做，是一种选择。

谁在钻空子？

除了医药代表外，还有谁可能钻空子？医疗界众说纷纭。

对患者而言，即使是 T790M 突变阴性，奥希替尼也具有一定的临床效果。

奥希替尼临床试验结果显示，在 199 例入组患者中有 191 例可评估疗效，其中 T790M 阳性的患者 ORR达60%，而阴性者也有 28%；T790M 阳性组 PFS 为 10.8 个月，T790M 阴性组 PFS 为 5.1 个月；而截至文章发表，T790M 阳性组和阴性组的中位 OS 分别为 22.5 个月和 13.4 个月。

来源：参考资料 5

从各项数据综合分析来看，T790M 阴性的患者，仍然可以从奥希替尼的治疗中获益，和后线化疗相当。特别是对于 T790M 阴性且无脑转移的患者，疗效相当可观。

在实际应用中，对于 T790M 阴性突变的患者而言，不进行医保报销的价格过高难以承受——而患者又希望运用奥希替尼药物，因此就存在了灰色空间。

但患者会去骗保吗？

多位相关领域专家对丁香园表示，患者主动骗保的可能性较低。

一位资深的业内人士对丁香园表示，基因检测报告篡改大概率出现在「医生-机构」这条线上，「一般是医生推荐第三方，第三方派人到医院向患者家属收费，完成缴费后，手术完成或者活检后医生会将样本交给第三方，若干天后，患者可登录第三方提供的网址自己下载报告。费用也是第三方直接要求的，一般一次都是一万以上，患者没有任何讨价还价的余地。操作过程中，患者没有任何知情权，灰色可操作空间较大。」

谈及可能的动机，该业内人士表示，修改基因检测的不是集采药物，而是国家医保谈判的药物，价格在几千到几万，「倘若拿个 30% 回扣，利润非常可观。」

她认为，患者主动寻求该报告的可能性较小，因为患者对基因相关知识的理解能力都非常有限，根本不懂这意味着什么，除非医药代表去说服患者，「但是，造假显然比说服患者容易的多。」

也有行业内人士认为，谨慎点的代表可能会向患者介绍下门路或方法，由患者自行修改，「这样即便出事，直接责任也应该在患者」

图源：视觉中国

至于医生是否知情，可能需要视情况而定。

「大部分情况下，医生并不知道拿到手中的基因检测报告的真伪，只按照上面的结果进行治疗。」浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科方勇主任告诉丁香园，「关于医保报销规则，上有政策，下有对策，有些家属希望使用奥希替尼，代表就会迎合，但医生不知道特定患者有没有修改报告。」

方勇医生表示，「临床医生一脚站在医院，一脚站在法院。如果不断骗保，就和闯红灯一样，你闯一次两次没被抓到，但你可能在第一百次、一百零一次就去世了。」

「医生不太会去配合造假，顶多，知道是造假不戳穿。」华东地区某公立三甲的医生彭立（化名）给出了更直观的解释，「因为报告阴性，也可能有效。报告阳性，也可能无效。只不过是进不进医保的问题，又不用医生掏钱。」

国内一家顶级私立医院的肿瘤放疗科主任李力伟（化名）也表示，修改基因检测报告，医生需要承担的风险太大。「现在一个医生需要同时治疗几十个病人，只有 1～2 位会涉及医保的问题，中间没有什么操作空间，从经济上可以排除这个因素。从单纯药物的角度出发，医生不会以自己的职业生涯来承担这个风险。」

另一位医药行业从业者也肯定这一点。「有些基因检测大医院检验科也可做，患者自行前往院外第三方检测机构，进行名目繁多的检测项目，可能会有上万元的费用，也可能存在回扣，同时给予了修改空间。因为在医院内直接做的检测，作为临床证据，修改难度和风险都极高。」

事件里的医生们

既然聊到医生端，另一个更深层次的问题是，医保受限的情况下，如果不涉及个人金钱利益，医生会打这种「擦边球」吗？

答案是，可能会。

我们都知道，医保报销的限定支付范围非常严格，更新并不及时，有些甚至晚于指南 2～3 年。

很多药物进入医保时是用于二三线治疗，由于在临床中的药效非常好，实践中倾向于变为一线治疗的药物——这样的情况，医保并不会买单。

李力伟医生表示，临床用药基本上都会按照医保规定执行，该报就报。比如，安洛替尼作为肺癌二线化疗以后用药可以纳入医保，但是有些肺癌病人由于年龄大、体质差、并发症多等因素，一线化疗甚至都难以坚持不下来，那么二线化疗就无从谈起，「如果病人和医生沟通下来希望一线后用该药，没办法，病人只能接受自费使用。现在病人治疗信息是共享的，医保都能追溯病人一线用到什么药，二线用了什么药。」

但是，李力伟医生也提到一种特殊的情况，「有时候病人实在承担不起自费使用类似药物，但是谁都想活，可能会先让病人进行减毒的化疗。严格意义上来说，这时候化疗主要目的不是追求好的疗效，而是为了患者之后可以合规用上医保里的药，这样病人才有机会依靠医保报销的协助维持治疗。」

所以，也算是在合规的范围内卡进医保。

聊起这次事件，彭立医生给出了他的总结，「医生想给患者用好药，患者想用医保的钱买好药，代表想卖药。造个基因检测报告，三方获利，就医保吃了亏。」

随着中国的老龄化、进入医保的药物越来越多，医保的盘子越来越大，但是分到每个盘子里蛋糕越来越少，未来医保只会越来越紧张。

所以近几年，医保支付方式也在逐渐发生变化。

2019 年以来，国家医保局先后启动 30 个城市的 DRG 付费国家试点和 71 个城市的 DIP 付费国家试点。根据已经印发的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，到 2024 年底，全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 支付方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

此次的公告中，国家医保局也表示，将联合公安部、国家卫生健康委，在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治。

李力伟医生告诉丁香园，「合理用药」一直是悬在医生头上的达摩克利斯之剑，「用药问题，不只是医保这么简单。除了医保，处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比、国家组织药品集中采购中标药品使用比例，都是医生需要关注的。」

尽管药占比的说法已经取消，但其他指标也会和其挂钩，「很多考核虽然是针对医院的，但是压力在医生身上。」

严格的政策和精细化的划分，一定会压缩医疗行业的灰色空间，但医生也会面临更大、更复杂的诊疗压力，患者就诊也可能因此受到影响。而这一切，都是医保政策将来应该回答的问题。

参考资料：

[1].http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/1/29/art_14_7818.html

[2].http://hsa.sz.gov.cn/zwgk/qt/xwdt/content/post_9567980.html

[3].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[4].http://www.scnj.gov.cn/public/6598271/13177441.html

[5].B, Inger Johanne Zwicky Eide A , et al. “Osimertinib in T790M-positive and -negative patients with EGFR -mutated advanced non-small cell lung cancer (the TREM-study).” Lung Cancer 143(2020):27-35.